Infiltrații intraarticulare

Infiltrații intraarticulare

    Știai că durerile musculo-scheletice afectează aproximativ 70% din populație la un moment dat în viață? Sau că un tratament corect ,urmat in stadia incipiente, combinat cu un program de exerciții fizice personalizat poate accelera recuperarea după o leziune cu până la 40%? Dacă te-ai confruntat vreodată cu dureri, rigiditate sau limitări în mișcare, probabil te-ai întrebat cum poți reveni la starea de bine.

Confident female doctor at office. Health care concept.

INFILTRAȚIILE INTRA ARTICULARE ȘI PERIARTICULARE

Ce sunt infiltrațiile intra-articulare și peri-articulare?

Infiltrația reprezintă acțiunea de introducere a unei substanțe la nivel intra-articular sau periarticular in cazul afectiunilor osteo-articulara si musculo-scheletale .

 Substanțele cel mai des folosite includ:

  • Glucocorticoizi injectabili , acestea putând fi injectate intra sau periarticular.
  • Soluții vascoelastice (acidul hialuronic) cu injectare strict intra-articular.
  • Infiltratiile cu PRP (plasma bogata in trombocite)

Terapia infiltrativă cu antiinflamatoare sau corticosteroizi

Mecanismul inflamației

      Inflamatia reprezinta una din primele reactii ale organismului la injurie. O serie de particule eliberate de celulele si tesuturile afectate de injurie functioneaza ca antigene si stimuleaza un raspuns imun nespecific (proliferare de leucocite). Circulatia locala creste, transportand in zona afectata leucocite, macrofage si proteine plasmatice. Redistributia fluxului arteriolar produce staza si hipoxie tisulara. Aceasta acumulare de leucocite, proteine plasmatice si fluide duce la aparitia umflaturii si durerii caracteristice procesului inflamator. 

Cauze ale inflamatiilor articulare si musculare: intinderea musculara, trauma, poliartrita, boala tesutului conjunctiv, boala articulara degenerative, tendinite, bursite, tumori

Influxul de leucocite faciliteaza procesul de fagocitare si eliminarea celulelor afectate. Durerea si edemul amintesc pacientului sa protejeze zona afectata.

Ce sunt corticosteroizii?

Corticosteroizii sunt un tip de medicament antiinflamator care poate fi utilizat în numeroase acțiuni. Aceștia sunt, de fapt, o versiune sintetica a  hormonilor produși în mod natural de către glandele suprarenale, două glande mici care se găsesc pe partea superioară a rinichilor

Modul de actiune al corticosteroizilor

      Infiltrațiile cu antiinflamatoare sau corticosteroizi au un rol crucial în reducerea inflamației și a durerii prin limitarea dilatarii capilare si scaderea permeabilitatii capilare, ceea ce duce la scaderea acumularii de leucocite, macrofage si reduce deasemenea si eliberarea de kinine vasoactive care pot leza tesuturile normale din jur.
      Cercetările recente indică faptul că infiltrațiile cu corticosteroizi pot inhiba eliberarea acidului arachidonic de catre fosfolipide, scazand formarea prostaglandinelor responsabile de procesul inflamator. Efectele benefice se mențin pe o perioadă de 1-3 luni.

Ce sunt infiltrații în genunchi cu corticosteroizi?

Infiltrațiile cu corticosteroizi sunt proceduri medicale minim invazive, de un real ajutor multor afecțiuni pe care le vom prezenta mai jos, iar acestea trebuie efectuate scurte cu celeritate și cu indicația precisă a lor pe durata cât mai mult timp, efectul lor putând fi continuat de fizioterapie și kinetoterapie. Infiltrațiile cu corticosteroizi se folosesc cel mai des în afecțiunile coloanei vertebrale, în sau în jurul articulațiilor genunchiului, șoldului, umărului, cotului, pumnului ( cu sau fara ghidaj echografic)

Efectul infiltrațiilor în genunchi a corticosteroizilor

  • Procesul antiinflamator se inițiază la scurt timp după procedură
  • Efectul terapeutic este de lungă durată, comparativ cu medicația de durere obișnuită, putând fi prezent între 1 și 3 luni.
  • Infiltrația se concentrează la nivelul structurii țintă și nu se distribuie în tot corpul, ceea ce limitează efectele adverse sistemice.
  • Reducerea consumului de medicamente analgezice sau antiinflamatoare
  • Ameliorarea durerii pacientului – efect analgezic
  • Reducerea rigidității locale
  • Reducerea edemului cauzat de lichid intraarticular – efect antiinflamator

De ce nu trebuie amânate infiltrațiile intraarticulare?

De multe ori, pacientul își administrează singur analgezice sau antiinflamatoare o perioadăde timp până când durerea îl trimite către doctor. Se întâmplă frecvent ca pacientul să ajungă la medic tardiv, atunci când afecțiunea de care suferă s-a cronicizat deja, prin urmare se află într-un stadiu avansat. Acest lucru limitează beneficiile infiltrațiilor sau se impune intervenția chirugicală. Este foarte util ca atunci când se observă primele semne și simptome, pacientul să se adreseze medicului.

 În stadii incipiente sau moderate de boală, avantajele infiltrațiilor sunt puternic resimțite, iar pacientul se poate bucura o perioadă mult mai lungă de efectul benefic al acestora

Procedura: Procedura este simplă, durează câteva minute și constă în injectarea, cu sau fără ghidaj ecografic, în țesutul afectat. Disconfortul resimțit de pacient în timpul sau după procedură este minim.

 

Indicatii pentru injectiile cu corticosteroizi

  • Discopatii vertebrale,( ex: lombosciatica)

             Știai că durerile de spate reprezintă una dintre cele mai frecvente probleme de sănătate, care afectează aproximativ 80% dintre oameni la un moment dat în viață? Pentru mulți, disconfortul coloanei vertebrale este o realitate zilnică ce le afectează calitatea vieții și mobilitatea.

  • Artroză ( exemplu : gonartroza hiperalgica)

Este o afecțiune articulară degenerativă, iar infiltrațiile articulare în cazul artrozei pot fi utilizate pentru pacienții care nu pot efectua intervenția chirurgicală, doresc să amâne sau chiar să nu efectueze deloc această intervenție. Nu constituite un tratament propriu-zis, însă în cazul formelor moderate ale bolii, reprezintă o soluție temporară.

  • Trigger points/Puncte dureroase

Punctele dureroare denumite și puncte de tensiune sau de contractură sunt puncte sensibile la durere în mușchii scheletici, care sunt asociate cu noduli palpabili de-a lungul fibrelor musculare

  • Sindrom de tunel carpian

Afecțiune comună care se manifestă prin durere, furnicături și amorțeală la nivelul degetelor, mâinii și brațului. Afecțiunea apare în momentul în care nervul median, nerv major al mâinii, este comprimat la nivelul încheieturii mâinii.

  • Gută/ artrita gutoasa/ artrita reumatoida/ periartrita scapula-humerala

Poate cauza dureri articulare severe, însoțite de febră, frisoane, mâncărimi

  • Tendinită ( ex : tendinopatia coafei muschilor rotatori ai umarului )

Inflamația unui tendon, numită tendinită, este și ea tot o afecțiune degenerativă care survine de obicei prin suprasolicitarea tendoanelor acut, ca în cazul accidentărilor sportive sau cronică, atunci când un tendon se deteriorează în timp.

  • Bursită

Este o afecțiune cauzată de inflamația bursei seroase. Există bursită acută și bursită cronică, iar în funcție de locul unde apare, poate fi bursită la nivelul umerilor, la nivelul articulației genunchiului, cotului, șoldului, călcâiului, tălpii.

  • Fasceită plantara

Este una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii de călcâi, fiind reprezentată de inflamația unui țesut gros din partea inferioară a piciorului, conectând degetele picioarelor cu osul călcâiului (fascia plantară). Se întâlnește mai des la alergători, persoane supraponderale sau care poartă pantofi cu sprijin inadecvat. 

.

Limitările infiltrațiilor cu corticosteroizi:

  • Alergie la una dintre substanțe
  • Femei însărcinate sau care alăptează
  • Adolescenți sau copii
  • Pacienți cu infecții sau febră 
  • Cancer

Precautii in efectuarea terapiei cu corticosteroizi:

  • Neuropatii periferice
  • Tumori
  • Tuberculoza
  • Boli imunosupresive
  • Hipotiroidism
  • Tulburari de cuagulare a sangelui
  • Diabet insulinodependent
  • Proteza articulara
  • Osteoporoza marcata
  • Tendinopatii achilene sau patelare (risc de viitoare ruptura)

Corticosteroizii prezinta si alte precautii si contraindicatii importante. Medicul trebuie sa fie familiarizat cu toate aceste restrictii inainte de a incepe un tratament injectabil cu corticosteroizi.

Evaluarea pacientului

In vederea efectuarii tratamentului este foarte important istoricul pacientului, precum si o buna examinare clinica. O durere intensa, severa, sugereaza prezenta reactiei inflamatorii posttraumatice. O durere cronica, repetitiva, sugereaza existenta unei inflamatii moderate secundare unei afectiuni cronice sau artrita. Iradierea durerii sau aparitia unor simptome neurologice (parestezii, senzatii de arsura) implica un consult neurologic riguros. 

Examinarea clinica este utila pentru a identifica localizarea si severitatea inflamatiei. Punctele musculare dureroase sunt usor de identificat prin examinare clinica. 

Radiografia in general nu este utila, procesul inflamator evoluand fara modificari radiologice, insa uneori este necesara pentru depistarea unor fracturi cu sau fara deplasare. 

EMG (electromiografia) este utila atunci cand avem corelate simptome neurologice. 
Laborator – Analizele uzuale de sange sunt deasemenea importante, modificari ale leucocitelor pot sugera o infectie: cresterea sedimentului eritrocitar (VSH) poate sugera o miopatie sau un process artrozic; cresterea factorului reumatoid poate sugera o atrita reumatoida; cresterea acidului uric poate sugera un proces de guta. 

Tratamentul

In tratamentul antiinflamator putem folosi si antiinflamatorii nonsteroidiene (aspirina) si prednison oral. Este important de reamintit ca tratamentul antiinflamator trebuie efectuat pe toata perioada indicata, multi pacienti oprind tratamentul in momentul in care incep sa se simta mai bine. In perioada acuta sunt utile si: repausul, gheata, imobilizarea cu fasa elastica, urmate de fizioterapie, masaj. Terapia injectabila cu corticosteroizi este in general o manevra sigura, dar exista cateva riscuri posibile ca: infectie, sangerare, rupturi tendinoase.

PROCEDURA

      Injectarea corticosteroizilor este o procedura simpla si bine definita. Obiectivul consta in injectarea preparatului fara durere si cu cat mai putine complicatii posibile.Tehnica este identica pentru muschi, tesuturi periarticulare sau articulatii.

!!!! Injectarea in vecinatatea unor filete nervoase sau artere, ar trebui evitata !!!!. De exemplu: injectarea epicondilului lateral este relativ simpla, in timp ce injectarea epicondilului medial (in vecinatatea nervului ulnar) comporta un risc crescut si o atentie deosebita trebuie acordata identificarii traiectului nervos si evitarii acestuia.


      O tehnica sterila este recomandata pentru a minimiza riscul de infectii iatrogene mai ales in cazul infiltratiilor intraarticulare.
      Exista 2 opinii legate de utilizarea unui ac de infiltratie sau a doua ace separate pentru anestezic si cortizon. Utilizarea unui singur ac este mai putin dureroasa, dar cortizonul necesita un ac gros pentru infiltratie, motiv pentru care unii medici prefera o anestezie prealabila.

Trebuie reamintit ca solutiile iodate folosite in sterilizarea locului de infiltratie, trebuie sa se usuce pe piele pentru a avea efect antibacterian maxim. O alta recomandare ar fi schimbarea acului uitilizat pentru a aspira medicamentul din fiola in seringa cu un ac nou folosit pentru injectare.


Materialul utilizat pentru infiltrare difera, in functie de preferinta medicului ( un preparat de metilprednisolon cu actiune de durata./ un cocktail format din parti egale de lidocaina, triamcinolon si dexametazona etc).

Locul de administrare :

  1. PUNCTELE TRIGGER MUSCULARE – acul este introdus direct in punctul dureros. Intotdeauna aspiratia !!!! este necesara pentru a confirma ca acul nu se afla intr un vas de sange. Acul poate ramane pe loc, dar poate fi mutat in sus si in jos fara a fi scos. Acul ar trebui orientat in 3-4 zone ale punctului dureros.
    ( trebuie reamintit ca un beneficiu al infiltratiilor il peprezinta rupturile tesutului cicatricial )
  2. PERIARTICULAR – injectiile NU vor fi facute direct in tendon !!!!!, datorita riscului de ruptura tendinoasa; infiltratiile cu cortizon sunt realizate in cantitati mici in jurul zonei inflamate; sunt necesare mai multe injectii pentru a infiltra cativa cm de tendon sau muschi.
  3. INTRAARTICULAR – infiltratiile sunt realizate prin introducerea acului direct in articulatie ; identificarea locului de injectare poate fi gasita in descrierea tehnicii pentru fiecare articulatie in parte.

Dupa infiltratii sunt necesare adesea aplicatii locale reci. Injectia este traumatica si poate determina umflaturi si edeme ce pot necesita tratament. Gheata aplicata imediat poate reduce raspunsul inflamator. In primele 2 ore pacientul se poate simti destul de comfortabil datorita anestezicului local. In orice caz, aceasta dureaza doar 2 ore si este inlocuita treptat de o durere care de obicei este mai puternica decat durerea dinaintea injectarii. Aceasta durere dispare in 48 ore.

Efectele adverse posibile ale corticosteroizilor pot fi:

  • LOCALE :
  • Infectie
  • Atrofie subcutanata
  • Depigmentari cutanate
  • Rupturi tendinoase
  • SISTEMICE :
  • o creștere temporară (3-4 zile) a glicemiei și a tensiunii arteriale.
  • sangerari excesive, reactii alergice, dureri in piept

 

Aceste complicatii rezulta adesea dintr o tehnica deficitara, doze prea mari sau prea frecvente sau esecul prepararii si dizolvarii preparatului.

Pot aparea si alte simptome (), caz in care este necesara prezentarea de urgenta la medic

Referitor la injectarea pentru durerile miofasciale, unii doctori prefera injectarea in puncte trigger, in timp ce altii prefera injectarea anestezicelor locale in aceste puncte.

 

In mod frecvent este nevoie de mai multe injectii pentru tratamentul unui pacient. De obicei pacientii au multiple puncte dureroase si sunt necesare 3 seturi de injectii.

 


!!!!!!!!     Infiltratiile in tendoane si articulatii sunt limitate in general la 3/an
datorita potentialului de producere a rupturilor mecanice ale structurilor injectate.!!!!!!!

 

Siguranta si eficacitatea pe termen lung a infiltratiilor intraarticulare cu steroizi au facut subiectul mai multor studii. Concluziile acestor studii sustin eficacitatea clinica a curelor repetate cu corticosteroizi asupra durerii mai ales in cazul artrozelor (Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D, Haraoui B, Martel-Pelletier J, Uthman I, Khy V, Tremblay JL, Bertrand C, Pelletier JP; Hopital Notre-Dame, Centre Hospitalier de l’Universite de Montreal, Quebec, Canada).